실손보험 청구 거절 사례 모음｜미리 알아야 방지할 수 있다

실손보험은 의료비 부담을 줄이는 핵심 보험이지만, 약관을 제대로 이해하지 않으면 청구가 거절될 수 있습니다. 이 글에서는 실제 거절 사례를 통해, 미리 주의해야 할 점과 예방 방법을 알려드립니다.

1. 고의적 사고 및 면책 조항 관련

보험금 지급이 거절되는 대표적인 사례 중 하나는 본인 또는 타인의 고의로 발생한 사고입니다. 보험 약관에서는 명확히 “고의적 상해”는 보장 제외 항목으로 규정되어 있습니다.

2. 비급여 항목 및 특약 미가입

비급여 치료나 약제비는 기본 실손보험에서는 보장되지 않으며, 별도 특약 가입이 필요한 경우가 많습니다.

3. 기존 질병·면책 조항 위반

가입 전 이미 앓고 있던 질병 관련 치료는 대부분 약관상 면책 항목으로 지정되어 있습니다.

예방 팁 요약

• 약관 내 보장 제외 항목과 면책 조항 숙지
• 비급여 치료나 특수 진료는 특약 가입 여부 확인
• 청구 서류와 진단서, 영수증 등 필수 자료 준비
• 정기적으로 약관, 자기부담금, 보장 항목 점검
• 보험사 상담 후 불확실한 항목은 사전 확인

실손보험 청구 거절 사례를 미리 알아두면, 불필요한 거절 상황을 예방할 수 있습니다. 약관과 청구 절차를 꼼꼼히 확인하고, 필요한 서류를 준비하는 습관이 보험금을 원활히 받는 핵심입니다.